在長三角某三甲醫(yī)院的診室里，67歲的李阿姨請醫(yī)生開甲狀腺超聲檢查單，系統(tǒng)自動彈出提示：“您近3個月已在社區(qū)醫(yī)院完成甲狀腺功能檢測，本次檢查屬于重復(fù)申請。”醫(yī)生隨即撤回檢查，并建議優(yōu)先參考社區(qū)檢查結(jié)果。這一幕的背后，是醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的聯(lián)通在發(fā)揮作用。

　　醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)常被認(rèn)為是“監(jiān)管與被監(jiān)管”的對立關(guān)系，在一些案例中，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)保部門為防騙保而過度依賴事后稽核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控成本增營收，可能出現(xiàn)分解住院、過度檢查等不當(dāng)醫(yī)療行為。如今，醫(yī)保與醫(yī)療體系正在從被動銜接轉(zhuǎn)向主動協(xié)同。而這一轉(zhuǎn)向的核心密碼，就藏在海量數(shù)據(jù)的流動與整合之中。醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，一個是“醫(yī)療保障賬本”，一個是“健康診療日志”。當(dāng)二者打破壁壘、深度融合，便形成了雙向治理的數(shù)字引擎，既為醫(yī)保基金安全筑牢防線，又為醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效注入動能。

　　醫(yī)保數(shù)據(jù)是參保人醫(yī)療需求的晴雨表，不僅記錄著13億多參保人的繳費(fèi)基數(shù)、待遇享受、異地就醫(yī)軌跡等基礎(chǔ)信息，更沉淀著診療項(xiàng)目、藥品耗材等動態(tài)支出數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)是診療行為的顯微鏡，涵蓋電子病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、用藥軌跡等全流程信息，既包含“疾病怎么治”的技術(shù)細(xì)節(jié)，也隱含“患者怎么看”的行為規(guī)律。

　　對醫(yī)保部門而言，數(shù)據(jù)是精準(zhǔn)監(jiān)管的重要手段。通過打通醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、藥品耗材追溯數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門能構(gòu)建起全鏈條監(jiān)管體系。比如，浙江省依托國家醫(yī)保信息平臺，將參保人歷史就診記錄、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與實(shí)時結(jié)算信息交叉比對，2024年上半年識別出“掛床住院”“虛開檢查”等疑點(diǎn)線億元。

　　對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如及時掌握醫(yī)保支付數(shù)據(jù)、患者流向數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)，可以更科學(xué)地優(yōu)化資源配置。但在以往，數(shù)據(jù)的調(diào)用是單向的，也就是醫(yī)保部門能夠掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，但醫(yī)保基金的運(yùn)行情況以及醫(yī)保部門掌握的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)比對，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無從獲取，并不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效率。

　　2024年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，提出各地應(yīng)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，進(jìn)一步向社會公布醫(yī)保基金運(yùn)行情況，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，以此拉開了數(shù)據(jù)“雙向奔赴”的帷幕。

　　今年3月，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組基本完成首次信息發(fā)布工作，不僅對醫(yī)?；鹗罩А⒒鸾Y(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)PG電子通信據(jù)等進(jìn)行分析，還組織數(shù)據(jù)溝通會，面對面與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、支付方式改革等方面的意見建議。

　　在遼寧大連，住院均次費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)和藥品占比、月度費(fèi)用變化、同病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)均值……數(shù)據(jù)共享幫助醫(yī)院告別“經(jīng)驗(yàn)決策”模式，智能監(jiān)控系統(tǒng)的預(yù)警功能為精細(xì)化管理提供了有力保障；在福建福州，通過數(shù)據(jù)可視化應(yīng)用體系，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅能快速獲取自身的匯總分析數(shù)據(jù)，還能獲取醫(yī)保公開的各類指標(biāo)內(nèi)容及機(jī)構(gòu)橫向分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這使得醫(yī)院能輕松對標(biāo)找差、分析原因，制定精準(zhǔn)的運(yùn)營策略。這些實(shí)踐說明，從數(shù)據(jù)聯(lián)通出發(fā)的深度協(xié)同，正在推動醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理模式從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“主動賦能”。

　　提升醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)水平，最終的落腳點(diǎn)都是要讓參保人受益。相信相關(guān)數(shù)據(jù)的雙向流動，醫(yī)保醫(yī)療定期面對面的溝通，定能推動醫(yī)保政策更貼近臨床實(shí)際，醫(yī)療行為更符合醫(yī)保規(guī)律，讓群眾享受更高效更有溫度的醫(yī)療服務(wù)。

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