“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的創(chuàng)新服務(wù)模式，有利于提高服務(wù)效率、降低服務(wù)成本，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。新冠疫情期間，醫(yī)保部門(mén)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“不見(jiàn)面”購(gòu)藥服務(wù)，為慢性病、常見(jiàn)病患者的線上復(fù)診和取藥提供了便捷，增強(qiáng)了人民群眾就醫(yī)獲得感，同時(shí)也降低了因人員流動(dòng)造成的傳播風(fēng)險(xiǎn)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展，由于其作為相對(duì)較新的業(yè)態(tài)，存在著相關(guān)利益主體多、應(yīng)用場(chǎng)景多等情況，與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付及其基金監(jiān)管也面臨著新挑戰(zhàn)。

　　2018年是我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的元年：4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)等內(nèi)容；同年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)了關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療的三個(gè)試行管理規(guī)范，為促進(jìn)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起到了積極作用。2019年8月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，初步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策。

　　2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》；國(guó)家衛(wèi)生健康委先后出臺(tái)了推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和規(guī)范管理、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范及財(cái)務(wù)管理工作等通知，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”規(guī)范發(fā)展提出了要求；同年年底，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”新場(chǎng)景下的醫(yī)保支付政策。

　　有了以上相關(guān)政策的支持，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”相關(guān)服務(wù)多模態(tài)開(kāi)花，出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療、在線健康咨詢(xún)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥、線上慢病管理、數(shù)字健共體等諸多應(yīng)用新場(chǎng)景。

　　同時(shí)，在部分新場(chǎng)景也有了醫(yī)保支付的跟進(jìn)及探索。資料顯示，截至2023年6月，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶(hù)規(guī)模達(dá)3.64億人，全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超過(guò)3000家，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)超2590萬(wàn)人次；省、地市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)加快健全，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)縣區(qū)覆蓋率達(dá)100%，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)已覆蓋所有地級(jí)市的2.4萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新業(yè)態(tài)正重構(gòu)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)空邊界。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新場(chǎng)景涉及醫(yī)保支付的主要有遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、在線健康咨詢(xún)、互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥四類(lèi)。

　　一是遠(yuǎn)程醫(yī)療。根據(jù)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邀請(qǐng)方）直接向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受邀方）發(fā)出邀請(qǐng)，受邀方為邀請(qǐng)方患者診療提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)；或邀請(qǐng)方、第三方機(jī)構(gòu)搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，受邀方以機(jī)構(gòu)身份在該平臺(tái)注冊(cè)，受邀方或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)需求做出應(yīng)答?？梢?jiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間依托互聯(lián)網(wǎng)的診療行為。其中涉及的醫(yī)保支付為患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程診療服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目。

　　二是互聯(lián)網(wǎng)診療。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第二條，互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保的相關(guān)政策規(guī)定明確予以支付的就是這類(lèi)醫(yī)療服務(wù)，并且協(xié)議簽訂及具體的支付對(duì)象為開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從各地實(shí)踐來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)診療可進(jìn)一步分為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療。由此可知，互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保支付基本范圍為參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療（含實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療）可以納入醫(yī)保支付?！捌脚_(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的支付限于其依托的線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在統(tǒng)籌區(qū)參保人診療。

　　三是在線健康咨詢(xún)。健康咨詢(xún)是用戶(hù)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)（如網(wǎng)站、移動(dòng)應(yīng)用、小程序等）獲取醫(yī)療健康相關(guān)信息、癥狀分析、初步診斷建議、疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康管理方案等非現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)。其主要特點(diǎn)在于為初步診斷，且未有處方行為。按照政策規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付，意味著“在線健康咨詢(xún)”醫(yī)保基金不予以支付。但在實(shí)際操作中，不乏“虛構(gòu)處方”或“開(kāi)具處方”將在線健康咨詢(xún)轉(zhuǎn)為“互聯(lián)網(wǎng)診療”，進(jìn)而獲得醫(yī)保支付。

　　四是互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥。2022 年，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局發(fā)布了《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)督管理辦法》，對(duì)藥品互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售需要的條件、藥品范圍、銷(xiāo)售要求等做了具體規(guī)定，讓互聯(lián)網(wǎng)藥品銷(xiāo)售有辦法可依。2023 年，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》，明確了統(tǒng)籌基金的支付可以涵蓋藥店的藥品。結(jié)合文件規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥基本是個(gè)人賬戶(hù)支付，涉及藥品類(lèi)別可分為處方藥品和非處方藥品。2024年，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印PG電子通信發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，明確“原則上，定點(diǎn)零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方銷(xiāo)售的藥品，符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方”，對(duì)藥店相關(guān)處方流轉(zhuǎn)進(jìn)行了規(guī)范。

　　在以上新場(chǎng)景的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時(shí)，可基于“審慎深”原則與區(qū)塊鏈、AI 等技術(shù)的深度融合，構(gòu)建起立體化、智能化的監(jiān)管體系。

　　這一范式不僅回應(yīng)了新場(chǎng)景下多元主體、復(fù)雜流程的監(jiān)管挑戰(zhàn)，更可通過(guò)技術(shù)賦能實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)防御”到“主動(dòng)治理”的轉(zhuǎn)變。

　　“慎”——風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的試點(diǎn)與技術(shù)緩沖機(jī)制?！吧鳌钡谋举|(zhì)是在創(chuàng)新發(fā)展與風(fēng)險(xiǎn)防控間尋求平衡，避免“一刀切”監(jiān)管或盲目擴(kuò)面帶來(lái)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)?？蓸?gòu)建用于新場(chǎng)景的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，通過(guò)分析診療頻次、處方金額、跨區(qū)域結(jié)算占比等多維指標(biāo)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理。例如，對(duì)高頻次開(kāi)具慢性病藥品等觸發(fā)智能預(yù)警，優(yōu)先納入人工復(fù)核范圍。同時(shí)，區(qū)塊鏈技術(shù)可實(shí)現(xiàn)監(jiān)管規(guī)則的“可編程化”，在試點(diǎn)階段設(shè)置智能合約參數(shù)（如限定特定病種、支付限額、地域范圍），逐步擴(kuò)大合規(guī)場(chǎng)景覆蓋。這種“技術(shù)緩沖”既能為新業(yè)態(tài)留足創(chuàng)新空間，又能通過(guò)試點(diǎn)數(shù)據(jù)反哺監(jiān)管規(guī)則迭代，形成“實(shí)踐—反饋—優(yōu)化”的良性循環(huán)。